Несмотря на то, что диагноз привычное невынашивание беременности ставится после трех имевших место спонтанных выкидышей, большинство авторов склоняются к тому, что обследование женщины необходимо начинать уже после двух случившихся выкидышей.
В 45-60% случаев причиной первого выкидыша являются хромосомные нарушения плода. Вероятность повторного развития хромосомных нарушений при следующей беременности составляет 75%. В то же время, если при первом выкидыше хромосомных нарушений не обнаруживается, то вероятность того, что во время следующей беременности хромосомные нарушения будут отсутствовать составляет 66%. Частота встречаемости хромосомных нарушений в большей степени зависела от возраста матери: так хромосомные нарушения как причина выкидыша чаще встречались у женщин старше 35 лет. Принимая во внимание эти факты, следует рекомендовать проведение кариотипирования после любого прерывания беременности, в особенности, если женщина старше 35 лет и продолжать дальнейший поиск причины невынашивания только при выявлении нормального кариотипа. В случае если кариотипирование соскоба после прерывания беременности выявляет хромосомные нарушения, паре рекомендуется беременеть вновь без проведения дополнительного обследования.Подтвердить диагноз можно проведением кариотипирования родителей.
Известно, что с возрастом у женщин увеличивается риск невынашивания беременности. Таким образом, не удивительно, что хромосомные нарушения как причина прерывания беременности также с большей частотой встречаются у взрослых женщин. В среднем 74% яйцеклеток, полученных от женщин в возрасте старше 40 лет содержат хромосомные аберрации. Для сравнения, лишь 17% яйцеклеток женщин в возрасте от 20 до 25 лет имеют не нормальный кариотип.

Предварительное обследование
Обследование любой женщины с привычным невынашиванием беременности должно начинаться с подробного сбора анамнеза. Особое внимание обращается на наличие перенесенных гинекологических заболеваний и хирургических вмешательств, профессиональных вредностей и привычных интоксикаций.

Тщательно изучается история каждой беременности. При изучении истории беременностей отмечают:

• самостоятельно ли наступали беременности, общее число беременностей.
• как протекали
• какой мониторинг проводился
• какие лекарственные препараты принимались
• на каком сроке происходило прерывание беременности
• были ли попытки сохранить беременность
• какими препаратами и в каких дозах
• результаты анализов и дополнительных методов исследования, проводившихся во время беременности
• результаты исследования соскоба остатков плодного яйца

Физическое обследование

• определение роста, веса, артериального давления, общих признаков метаболических нарушений
  
• проявления гиперандрогенемии
• обследуются молочные железы на предмет галактореи
• тщательное гинекологическое обследование и УЗИ органов малого таза
  

Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика направлена на выявление генетических, анатомических, эндокринных, инфекционных и иммунологических нарушений.
перечень основных тестов для обследования женщины с привычным невынашиванием беременности.

• Кариотипирование семейной пары
• Оценка состояния полости матки
• Оценка лютеиновой фазы менструального цикла
• Определение концентрации ТТГ
• Определение волчаночного антикоагулянта
• Определение антикардиолипиновых антител класса IgG и IgM
• Определение антифосфатидилсериновых антител класса IgG и IgM
• Эбриотоксические факторы
• Подсчет количества тромбоцитов

Генетическое обследование
Проведение цитогенетических исследований рекомендуется всем парам, в которых женщина младше 35 лет. Кариотипирование может быть не нужным в том случае, если все равно будет проводится кариотипирование плода, к примеру если женщина старше 35 лет. В случае обнаружения любых цитогенетических аномалий, пара должна быть направлена на консультацию к генетику.
Изучение состояния полости матки и выявления пороков развития матки возможно с помощью: гистеросальпингографии, УЗИ, соногистерографии и гистероскопии.
Для оценки лютеиновой фазы менстуального цикла используется целый ряд методик: измерение базальной температуры, определение концентрации прогестерона, ультразвуковой мониторинг и биопсия эндометрия. Более подробно диагностика недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла изложена в предыдущих главах.
Измерение концентрации ТТГ в сыворотке крови позволяет оценить функцию щитовидной железы. Как уже отмечалось выше, как недостаточность, так и гиперфункция щитовидной железы может влиять на течение беременности. Ряд авторов считает, что наличие антитиреоидных антител может быть одной из причин привычного невынашивания беременности, в то же время эти антитела выявляются и у женщин, нормально вынашивающих беременность. В связи с этим, вопрос о необходимости выявления антитиреоидных антител при обследовании женщин с привычным невынашиванием остается открытым.
При оценке инфекционного статуса пациентки определяется наличие микоплазм, уреаплазм, хламидий и признаков бактериального вагиноза. Возможно также определение титра антител к токсоплазме, вирусу краснухи, цитомегаловирусу и вирусу герпеса.

Иммунологическое обследование
Основными иммунологическими тестами при привычном невынашивании беременности являются: определение волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых (aCL) и антифосфатидилсериновых (aPS) антител класса IgG и IgM. С целью подтверждения положительного результата тесты на aCL и aPS должны быть обязательно повторены в интервале 6-8 недель, так как нередко первоначально слабоположительные и даже положительные результаты могут при повторном анализе оказаться отрицательными. Слабоположительные результаты не имеют клинического значения, а транзиторное повышение титров aCL часто наблюдается при различных вирусных инфекциях.
Антифосфатидил серин часто обнаруживается в сыворотке женщин с антифосфолипидным синдромом, которые также серопозитивны к aCL, что может предполагать наличие перекрестной реакции между аутоантителами.Единственным наиболее хорошо отработанным тестом для выявления антифосфолипидных антител является тест для определения aCL. Этот тест имеет достаточную чувствительность и специфичность для точного прогнозирования развития тромбозов, тромбоцитопении и прерывания беременности (то есть антифосфолипидного синдрома).
Более чем в 50% случаев установить причину привычного невынашивания беременности не удается. Есть данные, что в этой ситуации последующая беременность без какого-либо предварительного лечения в 70% случаев оканчивается рождением здорового ребенка. Некоторые авторы считают, что в этом случае большую роль может играть психотерапия и любящее и заботливое отношение к женщине на ранних этапах беременности.

Мониторинг во время беременности
В связи с тем, что среди женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, повышен риск развития внематочной беременности, с первых же недель беременности необходимо проведение тщательного клинического и УЗ мониторинга.
Известно, что уровни гонадотропинов и половых гормонов во время цикла, в котором происходит зачатие, имеют более высокие показатели, чем в других циклах. Однако уровни этих гормонов не сильно различаются между циклами, в которых происходит зачатие, независимо от исхода развившейся беременности (оканчивающейся срочными родами или выкидышем). В то же время, концентрация чХГ после зачатия обычно ниже у тех женщин, беременность которых окончится выкидышем. Это предполагает, что высокие показатели секреции гонадотропинов во время цикла, в котором происходит зачатие, вызваны стимулами, поступающими от эмбриона на преимплантационной стадии, и что эмбрионы с дефектом постимплантационной секреции чХГ, вероятно, имеют этот дефект еще до имплантации. Таким образом, низкие показатели чХГ могут выступать прогностическим фактором раннего прерывания беременности.
Точный момент, когда в крови беременной женщины можно определить бета-субъединицу чХГ не известен, но известно, что бета-субъединица чХГ точно начинает определяться после имплантации эмбриона. В первые 10 недель беременности концентрация чХГ удваивается каждые 48 часов.
Сравнение уровней ЛГ до зачатия и после выявило, что гиперсекреция ЛГ после зачатия ассоциирована с ранним прерыванием беременности.
после выявления сердцебиения плода вероятность благоприятного исхода беременности составляет в среднем 95%. У женщин перенесших два и больше выкидышей такая вероятность составляет около 77%. При этом на значение этих показателей не оказывает влияние ни возраст матери, ни количество перенесенных ранее выкидышей.
Если в сроке от 6 до 8 недель беременности частота сердечных сокращений плода ниже 90 ударов в минуту, то такая беременность имеет большой шанс окончиться выкидышем. Нижним пределом нормальной частоты сердечных сокращений плода в сроке 6 недель и выше считается 100 ударов в минуту. Это наблюдение было сделано по результатам большого исследования, в котором все плоды, ЧСС которых на сроке 7-8 недель беременности была меньше 100, погибли.
Определение индекса резистенстности маточных артерий и субхорионических сосудов на сроке между 6 и 13 неделями беременности, как оказалось, не имеет должной прогностической силы в отношении исхода беременности.
Если к 7 неделе беременности в плодном пузыре не визуализируется плод, плодный пузырь больше 15 мм в диаметре, то ставится диагноз анэмбриония.
Ряд авторов считает целесообразным проводить во время беременности оценку функции щитовидной железы и определение титра антитиреоидных антител.
Выявление титров антифосфолипидных антител на фоне беременности может иметь значение в прогнозировании ее исхода. Отмечено, что продукция антифосфолипидных антител значительно возрастает незадолго до прерывания беременности. Предполагается, что угнетение продукции антифосфолипидных антител на ранних этапах беременности благоприятствует ее нормальному течению и исходу. Тем не менее, большинство авторов сходятся на том, что повторное исследование антифосфолипидных антител на ранних стадиях беременности, как у женщин с антифосфолипидным синдромом, так и у тех, у кого титры этих антител были оценены до беременности, не способствует улучшению качества мониторинга беременности
Наблюдение за протеканием беременности у женщин с привычным невынашиванием должно осуществляться еженедельно, а в случае необходимости и чаще. Измерение концентрации бета-чХГ проводится с первого дня задержки менструации до того момента, пока уровень чХГ не будет находиться в интервале между 1000 и 5000 mIU/mL. В это время рекомендуется произвести УЗ исследование с целью подтверждения маточной формы беременности. В дальнейшем УЗ исследования производятся каждые 2 недели до срока, на котором произошло прерывание предыдущей беременности. Если при УЗ исследовании диагностируется отсутствие сердечной деятельности плода, то в таком случае рекомендуется проведение забора тканей плода для проведения кариотипирования.
После выявления сердечной деятельности плода дополнительные анализы крови уже не требуются. Определение уровня прогестерона не имеет клинического значения в мониторинге беременности, поскольку он секретируется импульсно и его уровень в крови ниже, чем в маточном кровотоке.
На более поздних сроках беременности в дополнении к УЗ мониторингу рекомендуется оценка уровня альфа-фетопротеина. Высокие значения концентрации этого белка могут указывать на наличие пороков развития нервной трубки, а низкие значения - на наличие хромосомных нарушений. Беспричинное повышение концентрации альфа-фетопротеина на 16-18 неделе беременности может указывать на возможность прерывания беременности во втором-третьем триместрах беременности.
Оценка кариотипа плода должна проводиться не только у всех беременных женщин старше 35 лет, но также должна рекомендоваться женщинам с привычным невынашиванием беременности.Изучение кариотипа плода рекомендуется проводить не только во время беременности, но и в случае ее прерывания. Эффективнее всего получать материал для исследования не во время самого выкидыша и удаления остатков плодного яйца, а сразу же после УЗ диагностирования гибели плода. Кроме генетических исследований, для определения причины прерывания беременности необходимо проведение фенотипической и морфологической оценки эмбриона. Важно отметить, что патологические изменения плаценты, как и децидуальной оболочки не являются отражением нарушений кариотипа. Гистологическое исследование соскоба, в основном, необходимо для выявления иммунологических причин прерывания беременности.

Лечение
Несмотря на многочисленные сообщения, посвященные эффективности тех или иных методов лечения привычного невынашивания беременности, ни один из этих методов не имеет достоверного научного доказательства своей эффективности, поскольку все опубликованные исследования имеют погрешности в своих протоколах. Существуют 12 обязательных критериев для проведения исследований эффективности различных методов лечения привычного невынашивания беременности. В настоящий момент не опубликовано ни одного исследования, полностью соответствующего этим критериям.

Генетические причины
Парам, в которых хотя бы у одного партнера имеются врожденные генетические заболевания рекомендуется обязательное консультирование генетиком. В случае выявления рекомендуется проведение ЭКО с донорской яйцеклеткой или спермой, в зависимости от того, у кого из партнеров выявились данные хромосомные нарушения.

Анатомические факторы
Устранение всех мюллеровых аномалий производится оперативным путем. Для этой цели используются различные хирургические доступы. Так, в частности, для удаления внутриматочных перегородок наиболее часто применяется гистероскопический доступ. В последующем, таким больным назначается курс циклической гормональной терапии для улучшений регенераторных процессов. В целом, эффект от лечения мюллеровых аномалий в отношении прогноза предстоящей беременности противоречив.
Наличие истмико-цервикальной недостаточности обычно требует наложения кругового шва на шейку матки на 14-16 неделях беременности. Операция противопоказана при маточном кровотечении, регулярной родовой деятельности и раскрытии наружного зева более чем на 4 см. Мнения по поводу эффективности этой операции противоречивы. В ряде случаев показано, что наложение кругового шва на шейку матки не снижает риск прерывания беременности. 

Лечение недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла
Наиболее предпочтительным средством для поддержания лютеиновой фазы являются препараты прогестерона. Наибольшей эффективностью в этом отношении обладает препарат Дюфастон. Вне беременности, Дюфастон обычно назначается в дозе 2 таблетки в день. В случае развития беременности Дюфастон продолжают принимать, при этом доза может быть увеличена до 8 таблеток, в зависимости от конкретной клинической ситуации. В дальнейшем доза Дюфастона постепенно снижается, в среднем на 1-2 таблетки в неделю.
Хороший эффект при лечении недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла достигается комбинацией Дюфастона с клостилбегитом, который обычно назначается с 5 по 9 день цикла в дозе 100 мг однократно на ночь. Суть такой комбинации заключается в том, что клостилбегит улучшает процесс созревание фолликула, другими словами - поддерживает первую фазу, создавая условия для формирования в последующем полноценного желтого тела, функцию которого, в случае необходимости, может поддержать Дюфастон.
Если у женщины диагностируется нарушение функции щитовидной железы, и других причин привычного невынашивания беременности выявить не удается, то, вероятно, правильно подобранное эндокринологом лечение может способствовать успешному протеканию беременности.

Инфекция является еще одной из причин привычного невынашивания беременности, лечение которой проводится по принципу ex juvantibus. В связи с тем, что основными возбудителями, ассоциированными с привычным невынашиванием беременности явялются микоплазмы и уреаплазмы, можно использовать следующую пропись: ципринол 500 по 1 таблетке 2 раза вдень, 10 дней, затем вибромицин (или другой препарат доксициклина) по 100 мг 2 раза в день, 10 дней. Важно отметить, что лечение должно проводиться параллельно обоим партнерам. Контрольное исследование на наличие данных возбудителей производится через месяц после окончания антибиотикотерапии. 

Антифосфолипидный синдром
В связи с тем, что антифосфолипидный синдром приводит к развитию тромбозов в плаценте, в основе его лечения лежит использование препаратов с антикоагулянтной активностью, таких как аспирин и гепарин. Также для лечения этого синдрома используются кортикостероиды, однако они оказывают много побочных эффектов на организм матери, в связи с чем их использование ограничено. Комбинация аспирина с гепарином является более эффективным средством лечения антифосфолипидного синдрома по сравнению с комбинацией аспирина с кортикостероидами. Вследствие высокого риска развития остеопороза, кортикостероиды нельзя назначать совместно с гепарином.
При использовании гепарина предпочтение отдается низкомолекулярному гепарину, вследствие его меньшего влияния на развитие остеопороза.
В целом, лечение антифосфолипидного синдрома не безопасно, даже в случае использования низких доз аспирина. Это связано с возможностью развития тромбоцитопении, которая в свою очередь может привести к появлению ретроплацентарной гематомы, осложняющейся отслойкой нормально расположенной плаценты и гибелью плода. Подчас бывает достаточно трудно определить соотношение пользы и риска при выборе терапии, в связи с тем, что поражение плаценты может происходить у женщин с антифосфолипидным синдромом и без проводимой терапии.
Начинать прием гепарина и аспирина до зачатия - опасно, это связано с риском развития кровотечения во время овуляции. После зачатия аспирин обычно назначается в дозе 81 мг в день, а гепарин в дозе 10000-20000 единиц подкожно. Как уже отмечалось выше, предпочтение должно отдаваться низкомолекулярному гепарину, доза которого составляет 2500-5000 единиц.
Другими подходами к лечению антифосфолипидного синдрома являются плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулинов. Плазмаферез в настоящий момент не рассматривается как эффективный метод лечения привычного невынашивания беременности, поскольку целый ряд исследований показал отсутствие эффекта в тех случаях, когда он применялся изолировано. Использование внутривенных иммуноглобулинов основано на их эффективности в отношении других аутоиммунных заболеваний.

Другие терапевтические подходы
Для лечения привычного невынашивания беременности неясного генеза была предложена методика ЭКО и ПЭ.ЭКО с использованием донорской яйцеклетки может быть эффективным средством лечения привычного невынашивания беременности, в особенности у женщин после 35 лет, вследствие наличия у них высокого процента яйцеклеток с дефектным хромосомным аппаратом.
Альтернативным подходом к решению этой проблемы может быть отказ от использования донорской яйцеклетки, в особенности при достаточном резерве фолликулярного аппарата яичников, и проведение преимплантационной генетической диагностики.

Прогноз
Вероятность справиться с проблемой привычного невынашивания и родить здорового ребенка, в настоящий момент достаточно высока. Успех во многом зависит от возраста матери и количества перенесенных выкидышей. Очевидно, что большое значение имеет не только точное установление причины невынашивания, но и методичное построение тактики лечения пациентки, учитывающее все возможные последствия и результаты. Большое внимание должно уделяться раннему периоду беременности, поскольку в случае выявления сердечной деятельности плода на 5-7 неделе беременности, вероятность удачного исхода беременности составляет в среднем 77%.