Диагноз привычное невынашивание беременности обычно ставится после трех
и более имевших место спонтанных выкидышей в сроках ранее 20 недель
беременности. Частота привычного невынашивания беременности составляет
в среднем 1% от всех беременностей.
Риск повторного выкидыша после двух имевших место выкидышей составляет 24%, после трех - 30%, четырех - 40%.
На протяжении всего изучения этой проблемы было предложено множество
причин, которые в той или иной степени могли бы приводить к привычному
невынашиванию.
Генетические факторы родителей(5%)
- Хромосомные нарушения,
- Дефект одного гена,
- Нарушения, связанные с Х-хромосомой,
- Многофакторные причины
Наиболее достоверной причиной привычного невынашивания беременности
являются хромосомные нарушения. Повторные выкидыши, как правило,
происходят на одной и той же стадии беременности. Хромосомные нарушения
могут приводить к нарушению беременности уже с момента гестации, хотя
чаще всего выкидыши происходят в сроках до 11 недель беременности.
Прерывание беременности вследствие анатомических аномалий могут
происходить как в первом, так и во втором триместрах беременности.
Выкидыши, обусловленные избытком или недостатком тех или иных гормонов,
чаще всего случаются до 10 недель беременности, в то время как
аутоиммунные процессы нарушают течение беременности, как правило, после
10 недель. Другие факторы могут приводить к прерыванию беременности в
любом триместре.
Генетические факторы
Хромосомные
нарушения плода лежат в основе как минимум 60% всех выкидышей,
случившихся в первом триместре беременности. Анеуплоидия наблюдается в
эмбриональной ткани в 60% случаев у женщин, перенесших от двух до
девяти выкидышей.
Хромосомные нарушения у родителей, приводящие к
привычному невынашиванию, встречаются в 3-6% случаев. Ни семейный, ни
репродуктивный анамнез не могут с должной степенью достоверности
исключить наличие хромосомных нарушений у семейной пары.
Анатомические причины (12%)
- Врожденные:
- Неполное слияние мюллеровых протоков или внутриматочная перегородка
- Воздействие диэтилстилбестрола
- Аномалии маточных артерий
- Аномалии шейки матки
- Приобретенные:
- Патология шейки матки
- Синехии
- Лейомиома матки
- Эндометриоз, аденомиоз
Нарушения анатомического строения матки выявляются в среднем у 12%
женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности. Частота
мюллеровых аномалий в общей популяции составляет в среднем 0,5%.
Анатомические нарушения подразделяются на врожденные и приобретенные.
Врожденные пороки развития матки наиболее часто приводят к прерыванию
беременности во втором триместре, и связано это с недостатком
внутриматочного пространства и несостоятельностью шейки матки. Однако у
женщин с внутриматочной перегородкой прерывание беременности может
происходить и в первом триместре.
К приобретенным анатомическим
нарушениям структуры матки, ассоциированным с привычным невынашиванием
беременности, относятся: лейомиома матки, синехии, эндометриоз и
аденомиоз. Эти патологические состояния могут приводить к нарушениям
процесса плацентации за счет недостаточности кровоснабжения и
предположительно стимулировать сократительную активность матки, что
приводит к отслойке плаценты и прерыванию беременности.
Эндокринные факторы (17%)
- Недостаточность лютеиновой фазы цикла
- Синдром поликистозных яичников
- Заболевания щитовидной железы
- Сахарный диабет
- Гиперандрогенные состояния
- Расстройства секреции пролактина
Недостаточность лютеиновой фазы цикла, гиперандрогенные состояния,
включая синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия и сахарный
диабет - в разное время были описаны как факторы, приводящие к
привычному невынашиванию беременности. Частота эндокринных факторов
привычного невынашивания в среднем составляет 17%, хотя есть данные,
что частота эндокринных нарушений достигает 60%
Развитие
беременности во многом обусловлено действием прогестерона, который в
начале вырабатывается желтым телом. В последующем, сразу после
имплантации, активность прогестерона сочетается с действием ХГ, до тех
пор, пока сформированная плацента полностью не возьмет на себя
продукцию прогестерона.
Предполагается, что недостаточность
лютеиновой фазы менструального цикла обусловлена следующими причинами:
нарушения секреции ФСГ во время фолликулярной фазы, нарушения секреции
ГнРГ и ЛГ, что в частности может наблюдаться при синдроме поликистозных
яичников и других гиперандрогенных состояниях и гиперпролактинемией.
Все это может приводить к преждевременной овуляции недозрелого
фолликула,асинхронности яичника и эндометрия, нарушению секреции
эстрогенов и прогестерона, нарушению синтеза простагландинов.
Патология щитовидной железы часто приводит к дисфункции репродуктивной
системы. Частота выявления антитиреоидных антител у женщин с привычным
невынашиванием значительно выше, по сравнению с женщинами с нормально
протекающей беременностью.
Отмечено, что женщины с плохо
контролируемым сахарным диабетом, что проявляется повышением в плазме
концентрации гликолизированного гемоглобина, чаще подвержены привычному
невынашиванию беременности, по сравнению с теми, у кого сахарный диабет
хорошо компенсирован.
Инфекционные факторы (5%)
- Бактериальные
- Вирусные
- Паразитарные
- Зоонозы
- Грибковые
Различные
инфекционные факторы также могут приводить к привычному невынашиванию
беременности. Считается, что восприимчивость женщины к тем или иным
патогенным микроорганизмам определят вероятность развития невынашивания
беременности. К другим возможным факторам спонтанного прерывания
беременности, которые связаны с инфекционными агентами относятся:
возникновение заболевания на ранних сроках беременности, способность
микроорганизмов вызывать поражение плаценты, носительство инфекции и
другие.
Бактерии, вирусы, грибы, паразитарные и зоонозные
инфекции могут быть причиной привычного невынашивания беременности.
Существуют данные, что приблизительно половина материнских смертей
вследствие самопроизвольных абортов обусловлена инфекционными
факторами.Также инфекция может нарушать течение беременности за счет
повышения температуры тела выше 39 градусов, что может иметь как
тератогенный, так и эмбриоцидный эффект.
К микроорганизмам,
наиболее часто ассоциируемым с патологией беременности, относятся
Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum.женщины с привычным
невынашиванием беременности чаще переносят внутриматочные
вмешательства, что способствует попаданию микоплазм и уреаплазм из
шейки матки в маточную полость.
Иммунологические факторы (50%)
1. Гуморальные механизмы: - Антифосфолипидные антитела
- Антиспермальные антитела
- Антитрофобластические антитела
- Дефицит блокирующих антител
2. Клеточные механизмы: - ТН1 клеточный иммунный ответ на антигены непродуктивного процесса (эмбрио/трофобласт-токсические факторы/цитокины)
- ТН2 дефицит цитокинов, факторов роста и онкогенов
- Дефицит супрессорных факторов и клеток
- Экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости
Из
всех иммунологических теорий, предложенных для объяснения причины
привычного невынашивания беременности, только одна представляется
наиболее достоверной. Это теория антифосфолипидного синдрома. Тем не
менее, до конца не известно являются ли антифосфолипидные антитела
причиной, сопутствующим явлением или следствием репродуктивной
дисфункции.
Антифосфолипидные антитела относятся к
иммуноглобулинам класса G и М и направлены против фосфолипидов, имеющих
отрицательный заряд. Клинически наличие антифосфолипидных антител
характеризуется тромбозами, тромбоцитопенией и прерыванием
беременности, чаще всего после 10 недель.
Наличие
антифосфолипидных антител в сочетании со следующими акушерскими
осложнениями: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды,
преждевременный разрыв плодных оболочек, мертворождение, внутриутробная
задержка развития плода и преэклампсия - называется антифосфолипидным
синдромом.
Частота встречаемости антифосфолипидного синдрома у
женщин с привычным невынашиванием беременности колеблется в зависимости
от вида определяемых антител, используемого метода и критериев оценки
положительного результата. В среднем частота встречаемости этого
синдрома составляет 3-5%
Не только антитела к фосфолипидам, но и
другие аутоантитела ассоциированы с привычным невынашиванием
беременности. Существует предположение, что привычное невынашивание
беременности может быть первым и единственным проявлением аутоиммунных
нарушений у женщины, но в то же время наличие аутоантител может
рассматриваться как следствие перенесенных ранее выкидышей.
Другие факторы (10%)
- Влияния внешней среды
- Прием некоторых лекарственных препаратов
- Аномалии плаценты
- Соматические заболевания
- Сердечно-сосудистой системы
- Почек
- Гематологические
- Мужские факторы
- Диссинхронная фертилизация
- Коитус
- Физические упражнения
Токсическое воздействие свинца, ртути, ионизирующей радиации и
дибромохлоропропана ассоциировано с нарушением репродуктивной функции
и, в частности, с привычным невынашиванием беременности. К другим
профессиональным вредностям, способным нарушить нормальное течение
беременности причисляют частое вдыхание газовых смесей, использующихся
для наркоза, работу с органическими растворителями и воздействие
электромагнитных излучений. Тем не менее, ни один из перечисленных
факторов не имеет научно-обоснованной связи с привычным невынашиваинем
беременности.
Работа во время беременности не повышает риск
прерывания беременности и развития патологии плода. Влияние
психосоциальных нарушений на течение беременности многими
исследователями расценивается противоречиво. Большинство сходятся в
том, что стресс чаще всего приводит к преждевременным родам и низкой
массе плода при рождении. Достоверной связи между психосоциальными
нарушениями и привычным невынашиванием беременности не установлено.
Привычное невынашивание беременности само по себе является сильным
стрессовым фактором для женщины и семейной пары в целом, что позволяет
рассматривать психоэмоциональные нарушения, как одни из существенных
факторов, играющих роль в прерывании беременности.
К
дополнительным внешним факторам, способствующим развитию невынашивания
беременности, относятся алкоголь, кофеин, никотин и другие компоненты,
входящие в табачный дым. Ежедневное употребление алкоголя в два раза
чаще приводит к прерыванию беременности. Употребление слабоалкогольных
напитков обычно не повышает риск прерывания беременности. Курение, как
известно, оказывает отрицательное влияние на репродуктивную систему в
целом.курение более 10 сигарет в день повышает риск прерывания
беременности. Невынашивание беременности также может быть следствием
злоупотребления кофеином, в случае, если доза последнего превышает
300мг в день. Интересно, что употребление кофе без кофеина не снижает
риск прерывания беременности в связи с наличием в его составе
химических веществ, добавляемых для элиминации кофеина, которые также
оказывают отрицательное влияние на течение беременности. избыточное
хлорирование питьевой воды ассоциировано с ранним прерыванием
беременности.
Патология плаценты является еще одной потенциальной причиной развития привычного невынашивания беременности.
Хронические соматические заболевания матери могут быть одной из причин
привычного невынашивания беременности. Так системная красная волчанка и
другие заболевания соединительной ткани повышают риск невынашивания
беременности. Прерывание беременности также встречается на фоне тяжелых
заболеваний сердца, легких и почек. Воспалительные заболевания толстой
кишки во время беременности часто приводят к различным осложнениям,
включающим преждевременные роды, гипотрофию плода, однако не известно,
являются ли эти осложнения следствием активности заболевания,
фармакотерапии или изменения диеты.
К другим, редким причинам
привычного невынашивания беременности относятся болезнь
Вильсона-Коновалова, при которой нарушается обмен меди, которая
накапливается в организме.
Различные гематологические
заболевания, хоть и редко, могут приводить к привычному невынашиванию
беременности. Чаще всего встречаются нарушения свертывающей системы
крови, преимущественно по типу гиперкоагуляции.
За исключением хромосомных нарушений, которые обсуждались выше, другие
мужские факторы, приводящие к привычному невынашиванию беременности до
сих пор не известны. Хотя злоупотребление алкоголем мужчиной
ассоциировано с повышенным риском невынашивания беременности. В то же
время не определено, что играет роль в повышении риска прерывания
беременности - хронический стресс женщины или тератогенное действие
алкоголя на сперматозоиды. Тератоспермия в целом не ассоциирована с
хромосомными нарушениями в сперматозоидах.
Асинхронная фертилизация: У ряда пар время полового контакта играет ключевую роль в развитии
нормальной беременности. Так, преовуляторное старение яйцеклетки и
постовуляторное старение гаметы могут быть причинами невынашивания
беременности.Старение спермы может сопровождаться нарушениями
хромосомного аппарата, прежде чем теряется способность сперматозоидов к
оплодотворению. Повышает риск невынашивания беременности и очень ранняя
или очень поздняя имплантация.
Коитус: Половая жизнь во время
беременности может вызывать сокращения матки за счет оргазма,
высвобождения катехоламинов или воздействия простагландинов,
находящихся в составе спермы. Однако данных о связи половой жизни с
привычным невынашиванием беременности в настоящий момент нет, а
исследования большого количества женщин с нормально протекающей
беременностью показали, что половая жизнь не повышает риск прерывания
беременности.
