В тех случаях, когда очевидные причины бесплодия, обусловленные органическими нарушениями, грубой патологией спермы или овуляторной дисфункцией, исключаются, нам чаще всего приходится «вслепую» продвигаться в диагностическом и в последствии лечебном процессе. Именно с этого момента, занимаясь проблемой бесплодия мы пытаемся победить болезнь, о природе которой, по сути, только догадываемся, знаем отдельные закономерности, но далеки от осознания тонких регуляторных механизмов.

Лечение бесплодия крайне затруднительно без вдумчивого, терпеливого диагностического процесса, оригинального, незаштампованного мышления, а главное, без желания самого врача добиться положительного результата.

Понятие фертильность подразумевает наличие способности производить потомство, что в свою очередь определяется возможностью инициации и поддержания беременности. Отсутствие наступления беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без использования методов контрацепции может предполагать наличие бесплодия. В отличие от стерильности, бесплодие не является необратимым состоянием. Бесплодие подразделяется на первичное и вторичное. Первичным называется бесплодие в случае, если у женщины никогда не было беременности, вторичное бесплодие предполагает, что женщина хотя бы один раз была беременна.

Эпидемиология и коэффициент фертильности
-------------------------------------------------------
Под коэффициентом фертильности (fecundability) понимают вероятность забеременеть во время одного менструального цикла и этот коэффициент лежит в основе оценки фертильности во времени.

Согласно статистическим работам Крамера (1979 год) вероятность забеременеть в одном менструальном цикле у "нормальной" пары, не использующей методов контрацепции, составляет 20%. Таким образом, 50% пар с нормальной фертильностью должны забеременеть в течение трех месяцев, 75% - в течение 6 месяцев и 95% через 13 месяцев.

В среднем 10-15% пар из общей популяции могут быть расценены как бесплодные. В последнее время процент бесплодных пар имеет тенденцию к увеличению, по большей части это связано с предпочтением деторождения в более позднем возрасте, а также с нарастающей эпидемией заболеваний, передающихся половым путем.

Причины бесплодия
------------------------
Среди причин, приводящих к бесплодию, можно выделить три основные: мужские факторы, яичниковые факторы и трубные факторы. К другим состояниям и/или заболеваниям, ассоциированным с нарушением фертильности, относятся: эндометриоз, маточные факторы, шеечные факторы и иммунологические факторы. Кроме этого, существует, так называемое, бесплодие неизвестной этиологии, на которое приходится до 25% от всех причин бесплодия. Важно отметить, что в 25-35% случаев бесплодие обусловлено не одной причиной, а комплексом различных нарушений.

Частота встречаемости различных причин бесплодия
-----------------------------------------------------------------
Нарушение овуляции 27%
Мужские факторы 25%
Трубные факторы 22%
Эндометриоз 5%
Другие причины 4%
Неизвестной этиологии 17%

Большое значение в фертильности женщины играет ее возраст. Известно, что в процессе старения женской репродуктивной системы происходит прогрессивное снижение качества яйцеклеток. Максимальная фертильность женщины наблюдается в 25 лет и имеет тенденцию к постепенному снижению после 30 лет.

Первый визит
--------------------
Подробный разговор с пациенткой является ключевым моментом и первым шагом в установлении причины бесплодия. Одной из основных задачей первого общения с пациенткой является просвещение женщины в вопросах строения и функционирования репродуктивной системы и объяснение различных патологических состояний, которые могут нарушить ее функционирование и привести к бесплодию. Лучше всего, если в первый раз супруги придут вдвоем, поскольку роль мужского фактора в структуре бесплодия достаточно велика, и этот момент должен быть четко обозначен во время разговора.

При сборе анамнеза помимо стандартных вопросов, касающихся общемедицинских, хирургических и гинекологических аспектов, необходимо также уточнить особенности психологического, эмоционального и сексуального поведения обоих партнеров. Это включает в себя вопросы в отношении сексуальных предпочтений, частоты половых сношений, наличия сексуальных дисфункций и стабильности половых отношений. Частота половых контактов 2-3 раза в неделю без использования любрикантов и влагалищных душей является оптимальным. В связи с этим, в ряде случаев проблема бесплодия может быть решена проведением консультаций в отношении времени и частоты половых контактов.

Важные аспекты анамнеза женщины
--------------------------------------------
Длительность бесплодия
Менструальная функция
Наличие и характеристика предыдущих беременностей
Наличие беременностей с другими партнерами
Предшествующая контрацепция
Частота половых контактов и наличие сексуальных дисфункций
Гинекологические заболевания
Перенесенные соматические заболевания и операции
Прием лекарственных препаратов
Результаты и методы предыдущего лечения бесплодия
Важные аспекты анамнеза мужчины
Длительность бесплодия
Были ли беременности в связи с другими женщинами
Перенесенные заболевания и хирургические операции
Прием лекарственных препаратов
Злоупотребление алкоголем, курением, наркотиками
Факты воздействия физических факторов (тепловое, химическое, радиационное)
Сексуальные дисфункции
Ношение плотного белья, частые горячие ванны, сауны
Результаты и методы предыдущего лечения бесплодия.
Во время физического обследования женщины особое внимание необходимо уделить росту, весу, характеру оволосения и наличию галактореи. В случае выявления отклонений в спермограмме мужа, следует направить его на консультацию к урологу.

Составлять план обследования бесплодной пары необходимо индивидуально. В целом, если женщина не может забеременеть на протяжении 1 года при условии отсутствия контрацепции, обследования необходимо начинать сразу же. В случае если женщина моложе 30 лет и регулярная половая жизнь с постоянным половым партнером составляет менее 1 года, то в таком случае, можно отложить обследования, поскольку вероятно самостоятельное наступление беременности. Такие факторы, как возраст старше 40 лет, нарушения менструального цикла, наличие в анамнезе воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоза, использования ВМС, внематочной беременности требуют скорейшего начала обследования. Первоначальное обследование должно строиться на выявлении или исключении основных причин бесплодия, о которых упоминалось выше.

План обследования бесплодной пары
---------------------------------------------
Мужской фактор
Спермограмма
Трубный фактор
Метросальпингография
Яичниковый фактор
УЗИ
Измерение базальной температуры
Определение концентрации прогестерона
Выявление резерва яичников (если женщина старше 35 лет)
ФСГ на 3 день менструального цикла
Проба с клостилбегитом
Возможные гормональные пробы
Аменорея - ФСГ, пролактин, ТТГ, прогестероновая проба
Нерегулярные менструации - ФСГ, пролактин, ТТГ
Галакторея - пролактин, ТТГ
Яичниковые факторы
Расстройства овуляции
-------------------------------
включают в себя ановуляцию, олиговуляцию и недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла.
Нормальный менструальный цикл колеблется от 25 до 35 дней и наличие болей в низу живота в середине цикла, чаще всего отражает наличие овуляции. Напротив, нарушения овуляции чаще всего ассоциированы с нерегулярным менструальным циклом, олигоменореей или аменореей. Наличие ожирения, большой потери веса, галактореи, гирсутизма или акне чаще всего сопровождается нарушениями овуляции.
Основными нозологическими формами, при которых наблюдаются расстройства овуляторной функции являются: синдром поликистозных яичников, синдром преждевременного истощения яичников, синдром резистентных яичников, гиперпролактинемия и гипоталамическая форма аменореи. Также некоторые заболевания надпочечников и щитовидной железы могут приводить к нарушениям овуляции.

Методики для предсказания и определения овуляции
--------------------------------------------------------------------
Помимо беременности, только выявление факта выхода яйцеклетки из фолликула может быть точным доказательством наличия овуляции. Очевидно, что этот метод не может быть использован в практике, в связи с чем, существует ряд методик косвенного определения наличия овуляции. Чаще всего с этой целью используется график базальной температуры, УЗИ и определение концентрации прогестерона в середине лютеиновой фазы, а также тест на "пик ЛГ"

Трубные и перитонеальные факторы
----------------------------------------------
Поражение маточных труб выявляется в среднем у 30% женщин, страдающих бесплодием. К факторам, приводящим к поражению маточных труб относятся: воспалительные заболевания органов малого таза, аппендицит, эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу, перенесенные операции на маточных трубах и использование внутриматочных контрацептивов. Частота поражения маточных труб после одного, двух и трех эпизодов воспалительных заболеваний органов малого таза составляет соответственно 12%, 23% и 54%. Хламидийная инфекция является основной причиной трубного фактора бесплодия, обусловленного воспалительным процессом в малом тазу. Деструктивные формы аппендицита, в особенности осложненные перитонитом, повышают риск трубного фактора бесплодия в пять раз. Интересно, что у 50% пациенток с трубным фактором бесплодия не удается идентифицировать причину поражения маточных труб.

К методам, позволяющим оценить состояние маточных труб, относятся гистеросальпингография и лапароскопия. Надо отметить, что в случаях, когда у пациентки выявляются нарушения овуляторной функции или обнаружены отклонения в спермограмме мужа, исследование функции маточных труб рационально отложить на второй план. В целом, терапия трубного фактора бесплодия сводится к восстановлению проходимости маточных труб или, в случаях, когда это невозможно, проведению экстракорпорального оплодотворения.

Гистеросальпингография
Гистеросальпингография (ГСГ) является одним из наиболее часто использующихся методов исследования состояния маточных труб. В дополнении к этому, ГСГ также позволяет оценить состояние полости матки. ГСГ рекомендуется производить в первой фазе цикла, между 5 и 11 днем. Это обусловлено двумя причинами: во-первых, исключается радиационное воздействие на оплодотворенную яйцеклетку, и, во-вторых, гарантирует от возможности нарушить процесс нидации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки.

ГСГ является достаточно информативным методом исследования. Попадание контрастного вещества в брюшную полость с одной или с обеих сторон свидетельствует о проходимости маточных труб, при этом задержка прохождения контрастного вещества по одной из маточных труб может указывать на наличие ее функциональной неполноценности. В случае поражения маточных труб, ГСГ позволяет выявить уровень и вид поражения, к примеру, наличие сактосальпингса. На основании данных, полученных при ГСГ можно прогнозировать объем и способ терапии, направленной на восстановление функции маточных труб.

Несколько рекомендаций для проведения ГСГ:
У ряда женщин с выраженным цервико-вагинальным рефлексом возможно развитие головокружения вплоть до обморочного состояния, в таком случае рекомендуется перед процедурой ввести атропин.
В зависимости от эмоционального состояния женщины в ряде случаев может наблюдаться спазм цервикального канала, что приводит к невозможности зондирования матки и затрудняет проведение процедуры. Справиться с этой проблемой можно либо проведением парацервикальной блокады или назначением за несколько дней до ГСГ спазмолитиков.
Абсолютным противопоказанием для проведения ГСГ является выявление даже минимальных критериев ВЗОМТ. Очевидно, что перед проведением процедуры у пациентки должны быть взяты мазки на флору из влагалища и цервикального канала и в случае выявления отклонений, проведение процедуры откладывается до полной санации.
Перед проведением процедуры необходимо исключить наличие беременности.

Лапароскопия
Лапароскопия с проведением трубного лаважа является общепринятым стандартом оценки состояния маточных труб и выявления других патологий в перитонеальной полости. Преимущество этого метода заключается в возможности непосредственной визуализации анатомии малого таза. Помимо оценки состояния маточных труб, во время лапароскопии можно получить информацию о наличии спаечного процесса, эндометриоза, анатомических нарушений и т.д.

Проведение лапароскопии особенно показано в тех случаях, когда во время ГСГ выявляются нарушения со стороны маточных труб. Особенно хочется отметить роль лапароскопии при выявлении во время ГСГ проксимальной обструкции маточных труб. Как было показано в одном исследовании, у 73% женщин, которым при ГСГ диагностировали проксимальную обструкцию труб, во время лапароскопии выявлялось отсутствие патологии со стороны труб. Этот феномен обусловлен развитием спазма интерстициальной части трубы, который исчезал во время лапароскопии, которая, как известно, проводится под общим наркозом.

Среди женщин, у которых во время проведения ГСГ выявляются нарушения, наиболее частой находкой при последующей лапароскопии являются последствия перенесенных воспалительных заболеваний. Они могут быть представлены спаечным процессом, фимозом маточных труб, гидросальпингсом или обструкцией маточных труб. Второй по встречаемости находкой при лапароскопии у этой категории женщин является эндометриоз. В целом данные о выявляемости эндометриоза у женщин страдающих бесплодием и подвергшихся лапароскопии колеблятся от 5 до 60%.

Во время лапароскопии возможно не только диагностирование патологического процесса, но и проведение лечебных манипуляций, которые включают разделение спаек, удаление эндометриоидных гетеротопий, а также пластику маточных труб.

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос, касающийся необходимости проведения лапароскопии женщинам, у которых при ГСГ не удалось выявить патологии со стороны маточных труб. Наверное, единственно верным решением этой задачи является рекомендация индивидуального подхода к каждой конкретной ситуации. Что же касается начальных стадий эндометриоза, которые могут быть с успехом выявлены и удалены при лапароскопии, то в целом ряде случаев с тем же успехом можно прибегнуть к медикаментозному лечению, тем самым дать шанс женщине избежать, пусть даже малоинвазивного, но хирургического вмешательства.

Мужской фактор
-----------------------
Несмотря на то, что мужской фактор часто упоминается среди наиболее распространенных причин бесплодия, этот факт выглядит обманчивым, поскольку ни один из использующихся тестов не может однозначно определить степень фертильности мужчины. Оценка фертильности мужчины затруднительна не только из-за того, что значения многих параметров спермограммы фертильных и субфертильных мужчин частично совпадают, но и вследствие значительных вариаций в анализах спермы, полученных от одного мужчины в различное время. В частности такие внешние факторы как время года, стресс, сопутствующие заболевания могут быть причиной колебания различных параметров спермограммы. В связи с тем, что азооспермия является довольно редким явлением, в большинстве случаев достаточно трудно бывает с уверенностью определять мужской фактор, как основную причину бесплодия в паре.

Множество состояний могут приводить к развитию мужского бесплодия. Ниже приведена сводная таблица, в которой перечислены и сгруппированы основные причины мужского бесплодия.

Анатомические факторы
-----------------------------
Варикоцеле
Крипторхизм
Обструкция семявыносящего протока (синдром Янга)
Врожденные пороки развития (гипоспадия, эписпадия, тестикулярная гипоспадия или аплазия, и частичное или полное отсутствие семявыносящих протоков)

Эндокринные факторы
-----------------------------
Дефицит гонадотропинов
Синдром Калльмана
Опухоли гипофиза (болезнь Кушинга, акромегалия)
Карликовость
Гипотиреоз
Синдром фертильного евнухоидизма
Ферментопатии синтеза тестостерона
Дефицит рецепторов андрогенов
Врожденная гиперплазия надпочечников

Генетические факторы
-------------------------
Синдром Кляйнфелтера
Синдром Дауна
47 XYY
Аутосомные транслокации

Инфекционные факторы
-----------------------------
Орхит
Эпидидимит
Простатит
Уретрит

Иммунологические факторы
--------------------------------
Системные
Локальные

Сексуальные дисфункции
----------------------------------
Импотенция
Ретроградная эякуляция
Преждевременное семяизвержение
Спермицидные любриканты

Экзогенные факторы
------------------------------
Лекарственные препараты (антигипертензивные, антипсихотические, антидепрессанты, циметидин, химиотерапия)
Радиационное облучение
Злоупотребление алкоголем
Курение марихуаны
Травмы
Перегревание
Табакокурение

Спермограмма остается основным первоначальным скрининговым тестом мужской фертильности, поскольку в целом связь между изменениями в спермограмме и относительным риском мужского бесплодия существует. В случае если при повторных анализах спермы патологические изменения остаются, такой мужчина должен быть направлен к урологу для дальнейшего обследования.

Наиболее часто выявляемыми патологическими состояниями, ассоциированными с мужским бесплодием являются: варикоцеле (37%), патология яичек (9%), обструкции (6%), крипторхизм (6%), малый объем спермы (5%), агглютинация сперматозоидов (3%) и повышенная вязкость спермы (2%).

Пациентам с азооспермией и выраженной олигозооспермией может быть рекомендовано проведение кариотипирования, вазографии и биопсии яичка. Определение концентрации в сыворотке тестостерона, ЛГ, ФСГ, ТТГ и пролактина показано пациентам с азооспермией, олигозооспермией и олигоастеноспермией. Предполагать наличие иммунологических нарушений можно в случае выявления агглютинации сперматозоидов, олигоастеноспермии или низкой способности сперматозоидов пенетрировать цервикальную слизь. Иммунологический фактор бесплодия будет подробно обсуждаться ниже в этой главе. Во всех случаях подозрения на наличие воспалительных заболеваний необходимо проведение тщательного микробиологического исследования.

К сожалению, чаще всего точно установить причину мужского бесплодия не удается. Тем не менее, для удобства в клинической практике мужское бесплодие условно классифицируется на легкое, выраженное и тяжелое, и в зависимости от степени выраженности определяется лечебный подход.

Таблица №15 Критерии классификации мужского бесплодия Субкатегория Концентрация (10 6/мЛ) Подвижность (%) Морфология (% нормальных) Легкая 15-20 40-50 30-40 Выраженное 10-15 20-40 10-30 Тяжелое < 10 < 20 < 10

Диагностика
---------------------
Спермограмма

В простую спермограмму входит определение: объема спермы, pH, фруктозы, круглых клеток, плотности спермы, подвижности и морфологии. Перед сдачей анализа пациент инструктируется о необходимости воздержания от эякуляций минимум на 48 часов, но не более чем на 7 дней. Сперму получают путем мастурбации и собирают в чистый контейнер, который должен быть доставлен в лабораторию в течение 1-2 часов.

Объем 2-6 мЛ
Концентрация > 20 млн/мЛ
Подвижные > 50%
Морфология > 40% (нормальных)
Оптимальный период воздержания от половых контактов до сих пор не определен. Объем спермы, концентрация и количество сперматозоидов имеют тенденцию постепенно увеличиваться к 10 дню воздержания. В то же время, подвижность сперматозоидов не изменяется в зависимости от частоты эякуляций. Частые эякуляции чаще всего ассоциированы со снижением объема спермы и общего количества подвижных сперматозоидов, в то время как редкие эякуляции приводят к снижению количества сперматозоидов с нормальной морфологией.

Нормальный объем эякулята колеблется от 2 до 6 мл. Маленький объем может указывать на наличие ретроградной эякуляции. Отсутствие фруктозы и кислый pH спермы предполагает дисфункцию семенных пузырьков или обструкцию семявыносящих путей. Отсутствие разжижения спермы может быть следствием относительной неподвижности сперматозоидов. На лейкоцитоспермию или повышенное количество незрелых сперматозоидов указывает высокое содержание круглых клеток (более 1млн/мл). К сожалению, общее количество круглых клеток является неспецифическим показателем лейкоцитоспермии, поскольку довольно часто при использовании светового микроскопа лейкоциты трудно отличить от незрелых сперматозоидов.

Использование иммунопероксидазной окраски, специфичной для лейкоцитов, позволяет отличать их от незрелых сперматозоидов, в связи с чем данная методика рекомендована ВОЗ. Исследования, посвященные определению роли лейкоцитоспермии в развитии мужского бесплодия, имеют противоречивые результаты. Ряд авторов считает, что наличие лейкоцитов в сперме не влияет на ее способность к оплодотворению, в тоже время другие исследователи указывают на наличие обратной зависимости между количеством лейкоцитов в сперме и ее фертильными свойствами. Наличие незрелых сперматозоидов указывает на дефекты в сперматогенезе и чаще всего ассоциировано с низкими фертильными свойствами спермы.

Интерпретировать такие показатели как плотность спермы, подвижность сперматозоидов и их морфологию подчас бывает затруднительным. Как уже отмечалось выше, это связано с вариабельностью этих показателей между эякулятами полученными от одного и того же мужчины в разное время, а также с тем, что значения многих параметров спермограммы фертильных и субфертильных мужчин частично совпадают. В целом трудно соотносить значение параметров спермограммы с потенциалом фертильности, поскольку фертильность определяется обоими партнерами. Дополнительным недостатком спермограммы является тот факт, что она не оценивает функциональные свойства сперматозоидов. В частности это может быть иллюстрировано тем, что на основании показателей спермограммы трудно установить, за какими значениями параметров, фертильный потенциал спермы полностью отсутствует. Тем не менее, среди всех других параметров плотность спермы, подвижность сперматозоидов и их морфология в наибольшей степени отражают фертильный статус спермы.

Под плотностью спермы понимают количество сперматозоидов в одном миллилитре эякулята. На основании результатов ряда исследований было установлено, что нижней границей нормы плотности спермы является наличие 20 миллионов сперматозоидов в 1 миллилитре.

Оценка подвижности сперматозоидов также имеет большое значение. Подвижность сперматозоидов оценивается в течение двух часов после сдачи анализа. Минимально в эякуляте должно содержаться не менее 50% подвижных сперматозоидов. В большинстве случаев помимо простого подсчета подвижных сперматозоидов производится анализ движения сперматозоидов, включающий определение линейной скорости и амплитуды латерального смещения головки.

Морфология сперматозоидов является еще одним параметром спермограммы, определяющим ее фертильный потенциал. Обычно все анализы спермы содержат некоторый процент сперматозоидов с измененной морфологией. Изменения могут затрагивать все части сперматозоида: головку, тело и хвост. Патология головки наиболее часто ассоциирована с бесплодием. В норме в эякуляте должно содержаться от 40 до 60% сперматозоидов с нормальной морфологией. В тех случаях, когда нормальных сперматозоидов меньше 40% говорят о тератозооспермии. Хотя нарушение морфологии сперматозоидов часто ассоциировано с изменением плотности и подвижности сперматозоидов, нередко бывает и так, что при нормальных других параметрах в спермограмме обнаруживается высокое содержание морфологически измененных сперматозоидов.

Исходя из результатов исследований, посвященных изучению роли качества спермы в процессе ЭКО, было установлено, что морфология сперматозоидов является одним из основных факторов, определяющих исход процедуры.

Таким образом, при анализе спермограммы изолированная оценка отдельных показателей не дает полноценной информации о фертильном потенциале спермы. Так, важным является не общее количество подвижных сперматозоидов, а общее количество подвижных сперматозоидов с нормальной морфологией.

Функциональные тесты спермы.
----------------------------------------
Спермограмма остается основным скрининговым тестом для выявления мужского фактора бесплодия, в ряде же случаев требуется проведение более тщательных и углубленных исследований, для чего разработаны различные тесты. Большая часть этих тестов направлена на оценку функциональных свойств сперматозоидов. В основе большинства тестов лежит изучение способности сперматозоидов проникать через различные "преграды" лежащие на пути к яйцеклетки, то есть через цервикальную слизь и оболочки яйцеклетки с оценкой акросомальной реакции. В рамках настоящей книги не имеет смысла рассматривать подробно все тесты, важно лишь отметить, что в ряде случаев причиной необъяснимого бесплодия может быть функциональная неполноценность сперматозоидов, которая не выявляется при оценке результатов только спермограммы. В таких случаях, после исключения других причин бесплодия, пациент должен быть обследован в специализированной клинике, где возможно квалифицированное проведение дополнительных функциональных тестов.

Варикоцеле
----------------
Под варикоцеле понимают дилатацию вен грушевидного венозного сплетения, которая приводит к ухудшению оттока крови из семенников и, как следствие, к локальному повышению температуры, что в свою очередь неблагоприятным образом сказывается на сперматогенезе. Клинически варикоцеле представляет из себя конгломерат расширенных вен (обычно в левой половине мошонки), которые пальпируются как "мешок червей". Это состояние появляется в положении стоя и должно исчезать в положении лежа в связи с опорожнением вен.

Роль варикоцеле в развитии мужского бесплодия активно обсуждается на протяжении многих лет. Известно, что варикоцеле выявляется у 15% мужчин в нормальной популяции, в тоже время у 25-40% мужчин, страдающих бесплодием, диагностируется варикоцеле.

В результате исследования, проведенного ВОЗ на 9034 бесплодных парах, было установлено, что варикоцеле приводит к нарушению функции яичек, что обусловливает развитие бесплодия. Другими исследователями отмечено, что варикоцеле чаще бывает причиной вторичного мужского бесплодия, из чего был сделан вывод, что наличие варикоцеле приводит к прогрессивным нарушениям в сперматогенезе.

Лечение варикоцеле - хирургическое. Как показало контролируемое рандомизированное исследование, после хирургической коррекции в эякуляте возрастет количество сперматозоидов и также улучшается их подвижность, что положительным образом сказывается на фертильном потенциале спермы.

Нарушения функции половых желез
----------------------------------------------
Наиболее распространенной причиной поражения половых желез у мужчин является синдром Кляйнфелтера (47, XXY). Другими причинами являются: орхит вирусной этиологии (эпидемический паротит), химиотерапия и крипторхизм.

Синдром Кляйнфелтера
является относительно частой врожденной патологией у мальчиков, частота его составляет по одним данным 1 на 500 и по другим 1 на 1000 новорожденных. Классическими характеристиками этого синдрома являются уменьшенные в размере плотные яички, гинекомастия, азооспермия, и как следствие бесплодие. Патоморфологически данный синдром проявляется гиалинозом семенных канальцев. Фенотипическая картина синдрома включает в себя евнухоидную конституцию, нормальное развитие наружных половых органов и слабое оволосение на лице. Также может наблюдаться задержка умственного развития, сниженная способность к обучению и другие нарушения.

Бесплодие у мужчин с поражением половых желез чаще всего необратимое, в связи с этим таким парам чаще всего приходится прибегать к инсеминации с донорской спермой. Тем не менее, в последнее время все чаще появляются сообщения об удачном применении методики ICSI у таких пациентов.

Гипогонадотропный гипогонадизм

Гипогонадотропный гопогонадизм может быть следствием различных генетических заболеваний, в результате которых нарушается нормальная продукция ГнРГ гипоталамусом. Примером такого заболевания может служить синдром Калльмана. У больных с этим синдромом наблюдается гипосмия или аносмия в сочетании с дефицитом гонадотропинов. К другим проявлениям синдрома относятся: крипторхизм, расщелина губы, расщелина неба и врожденная тугоухость. Фенотип представлен евнухоидной конституцией, половым инфантилизмом или задержкой полового развития. В спермограмме могут наблюдаться изменения от азооспермии до выраженной олигоастеноспермии.

Лечение гипогонадотропного гипогонадизма направлено на стимуляцию развития вторичных половых признаков и нормального сперматогенеза.

Обструктивные нарушения
---------------------------------
Врожденное отсутствие семявыносящих протоков может быть диагностировано по отсутствию в эякуляте фруктозы и подтверждено проведением вазографии. Также причинами обструкции семявыносящих путей может быть перенесенная ранее вазэктомия или ятрогенное повреждение во время оперативного вмешательства.

Лечение обструктивных нарушений включает в себя микрохирургическую вазовазотомию или применение вспомогательных репродуктивных технологий (ICSI).

Ретроградная эякуляция
-----------------------------------
Ретроградная эякуляция развивается чаще всего вследствие повреждения симпатических нейронов в поясничном отделе спинного мозга или сфинктра мочевого пузыря. Это заболевание часто ассоциировано с диабетической нейропатией. Диагноз устанавливается на основании малого объема эякулята и обнаружения большого количества сперматозоидов в порции мочи, полученной после эякуляции. Медикаментозное лечение ретроградной эякуляции направлено на воздействие на сфинктер мочевого пузыря, с этой целью в частности применяется псевдоэфедрин. Альтернативным лечением является выделение с помощью специальных методик спермы из мочи, полученной сразу же после эякуляции с последующим проведением инсеминации или программ ЭКО.

Идиопатическая олигоастеноспермия
------------------------------------------------
У большинства бесплодных мужчин с нарушениями в спермограмме так и не удается установить причину, вызвавшую данное состояние. Для лечения идиопатической олигоастеноспермии используется эмпирический подход с применением различных лекарственных препаратов: тестостерона и его аналогов, чХГ, клостилбегита и других. Эффект от такой терапии может быть высокий или отсутствовать вовсе.

Одним из эффективных и в связи с этим широко применяющимся препаратом для лечения идиопатической олигоастеноспермии является провирон.

Действующим веществом провирона является местеролон - синтетический аналог тестостерона. Местеролон обладает биологическими и лечебными свойствами природного гормона, но в отличии от него не подвергается инактивации в желудочно-кишечном тракте и сохраняет активность при приеме внутрь. Являясь средством заместительной терапии, местеролон компенсирует недостаток выработки андрогенов, оказывая стимулирующее воздействие на развитие мужских половых органов и вторичных половых признаков, способствует нормализации половой функции и других функций, активность которых снижается в среднем и пожилом возрасте.

Провирон способствует нормализации половой функции, в частности потенции, стимулирует рост развитие и функционирование половых органов при недоразвитии мужских половых желез, а также вторичных половых признаков. При олигоастеноспермии и недостаточности интерстициальных клеток Лейдинга препарат способен повышать или нормализовывать количество и активность сперматозоидов, а также концентрацию в эякуляте фруктозы и, таким образом, повышать способность к оплодотворению. Провирон оказывает положительное влияние на сперматогенез и активность сперматозоидов и в случаях олигоастенотератозооспермии.

В терапевтических дозах провирон почти не влияет на выработку гипофизом гормонов, регулирующих половую функцию. При использовании в широком диапазоне доз, провирон не тормозит выработку эндогенного тестостерона. Указанные свойства обуславливают отсутствие "синдрома отмены" после прекращения приема препарата.

После приема внутрь 1 таблетки через несколько часов в плазме крови концентрация действующего вещества устанавливается на уровне, близком к физиологической концентрации тестостерона. Благодаря особенностям химического строения, препарат не подвергается в печени быстрому метаболизму. В то же время, его биотрансформация в организме близка к таковой для тестостерона. Большая часть местеролона выводится в виде метаболитов с мочой и в незначительном количестве - с калом. В отличие от тестостерона, местеролон в организме мужчины не метаболизируется до соединений, обладающих эстрогенной активностью. Кроме того, местеролон с большим аффинитетом связывается с тестостерон - связывающими глобулинами. Его так же отличает хорошая переносимость и отсутствие неблагоприятного влияния на основные функции печени.

Провирон принимают внутрь. Средняя терапевтическая доза препарата составляет 1-2 таблетки 2-3 раза в день. В целом доза и продолжительность лечения определяется формой и тяжестью заболевания. Обычно провирон принимается в течении трех месяцев, то есть на протяжении полного цикла сперматогенеза (90 дней). По достижению эффекта доза препарата может быть снижена в два раза. Важно информировать пациента о том, что во время курса терапии провироном необходимо проходить периодическое исследование состояния предстательной железы.

Другие состояния, ассоциированные с мужским бесплодием
------------------------------------------------------------------------
Гипотиреоз является редкой причиной мужского бесплодия. В случае подозрения на это заболевание мужчина должен быть проконсультирован у эндокринолога. Прием заместительной терапии в большинстве случаев восстанавливает фертильность.

Врожденная гиперплазия надпочечников или адреногенитальный синдром может приводить к избыточной продукции андрогенов, которые в свою очередь подавляют секрецию гонадотропинов гипофизом, что приводит к супрессии сперматогенеза. В анамнезе у таких больных обычно отмечается преждевременное половое созревание. Диагноз устанавливается на основании результатов измерения в крови концентрации 17-гидроксипрогестерона. Лечение с использованием глюкокортикоидов в большинстве случаев эффективно.

Гиперпролактинемия у мужчин чаще всего обусловлена опухолями гипофиза и может, в свою очередь, быть причиной бесплодия. Таким пациентам рекомендуется прохождение полного обследования с целью исключения или подтверждения наличия опухоли и решения вопроса о выборе метода лечения. Если вопрос об оперативном лечении снят, терапию гиперпролактинемии проводят бромокриптином. Как показали исследования, на фоне терапии бромокриптином возрастает количество сперматозоидов и улучшается фертильный потенциал спермы.

Шеечный фактор и иммунологическое бесплодие
-----------------------------------------------------------
Шейка матки, а точнее цервикальный канал играет важную роль в реализации репродуктивной функции. В середине менструального цикла изменения качества цервикальной слизи способствует транспорту сперматозоидов в верхние отделы полового тракта. В другое время цервикальная слизь выполняет барьерную функцию, предотвращая попадание инородных субстанций в полость матки. Нарушения во взаимоде